Inschrijven

Wil jij ook een gezonde en stralende mond waarmee je onbezorgd kunt genieten van je leven? Dan ben je van harte welkom bij ons in de praktijk.

Om je in te schrijven hebben wij nog enkele gegevens van je nodig en daarom vragen we je om onderstaand formulier in te vullen. Wil je naast jezelf nog andere personen, zoals je partner en/of kinderen, inschrijven? Noteer dan hun gegevens bij ‘belangrijke gegevens/opmerkingen’. Nadat wij je gegevens verwerkt hebben, nemen wij contact met je op om een intake te plannen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.