Inschrijven

Wilt u ook een gezonde en stralende mond waarmee u onbezorgd kan genieten van uw leven? Dan bent u van harte welkom bij ons in de praktijk.

Om u in te schrijven hebben wij nog enkele gegevens van u nodig en vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Als u naast uzelf nog andere personen in wilt schrijven die bij u inwonen, zoals uw partner en/of kinderen noteer hun gegevens bij belangrijke gegevens/opmerkingen. Zodra wij uw gegevens verwerkt hebben, nemen wij contact met u op om u inschrijving volledig te maken en een intakeafspraak te plannen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.