Inschrijven

Wil jij ook een gezonde en stralende mond waarmee je onbezorgd kunt genieten van je leven? Dan ben je van harte welkom bij ons in de praktijk.

Om je in te schrijven hebben wij nog enkele gegevens van je nodig en daarom vragen we je om onderstaand formulier in te vullen. Wil je naast jezelf nog andere personen, zoals je partner en/of kinderen, inschrijven? Noteer dan hun gegevens bij ‘belangrijke gegevens/opmerkingen’. Nadat wij je gegevens verwerkt hebben, nemen we contact met je op om een intake te plannen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord